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童幼系列
 
標題:    兒童肥胖問題嚴重,恐得面臨性早熟,觀察孩子生長,「1部位」年齡比真實年齡更重要
日期:    2022/04/01
詳文:   

文/喻永生(振興醫院兒童醫學部新生兒科主任、小兒內分泌專科醫師

兒童節將至,而父母親面對兒童生長問題的困擾,隨著時代有所不同,然擔憂的狀況卻是與日遽增,以往擔心小朋友營養不良長不高,現在卻擔心會提早發育導致長不高,門診為兒童早熟來就診的愈來愈多,父母臉上總是憂心忡忡,小朋友面對父母的情緒也快樂不起來。 

其實隨著醫學進步,只要正確認識兒童的生長,定期追蹤小朋友的骨骼年齡,早期發現問題及早治療,小朋友都可以符合真實年齡的生長,不必過度擔憂,以下就來介紹如何正確認識兒童的生長。 

兒童有兩種年齡計算方式:生理年齡、骨骼年齡

醫學上,兒童有兩種年齡計算方式,一種是生理年齡(Chronological age),一種是骨骼年齡(Skeletal age or bone age)。所謂的生理年齡是由出生日算起之實際年齡,而骨骼年齡則是反映骨骼成熟度的人工評估年齡。評估骨骼年齡的基礎是根據身體在發育過程之中,各個骨化中心(ossification center)會有一定的出現次序和成熟時間(圖一),因此骨骼年齡代表的是在某個時間點上骨骼成熟階段的平均值。

兒童身體在發育過程中,各個骨化中心都會經過相似的階段過程,包括出現、發育及成熟階段。相同生理年齡的兒童可能會有截然不同的骨骼年齡,而骨骼年齡會影響到青春期出現的早晚及最後的身高表現。 

每個兒童的骨骼成熟過程,都會有自己特殊的節奏,是根據個人之先天因素(子宮內發育過程、母親之營養疾病、環境之汙染)、遺傳因素(人種、基因、性別)及後天因素(飲食、運動、睡眠、內分泌、藥物、疾病、環境賀爾蒙)而形成的。相對於生理年齡、身高、體重,骨骼年齡是種反應身體發育成熟階段上較可靠的指標。除臨床診斷及治療的應用外,在體育科研領域,骨齡是預測運動員發育及選秀的關鍵指標;在法醫學領域,骨齡則作為鑒定年齡的重要手段,有助於精準量刑。 

性早熟患病率逐年上升,骨齡評估很重要

近年來,兒童超重肥胖問題日漸突出,性早熟患病率逐年上升。這些小兒內分泌問題的發生,與遺傳、環境因素及生活方式密切相關,若不及時治療,會給患兒體格發育、心理發育、就業、婚姻等,帶來許多不良影響,而診斷該類疾病的關鍵指標之一就是骨齡。許多家長對於自己小孩的身高特別在意,也期望能早點知道小孩到底可以長多高,人體身高的增長關鍵在於骨頭成長的情形以及生長板(growth plate)(又稱骨骺板epiphyseal plate)是否已經癒合,一旦生長板癒合表示骨骼成長結束,人體將不容易再增高。 

目前最被普遍使用的方法是左手X光照射的骨齡評估(圖二),以手掌X光片評估骨齡的方法有幾個好處,因為手掌的骨節很多,相對的骨化中心也多,較容易比較出不同階段的骨骼發育。在1900s年代早期的人類學會議就決定統一以左側身體做人體測量之標準,一般來說慣用右手的人多,相對地右手也較容易受傷,因此評估左手比右手來的穩定可靠。

另外,左手X光照射遠離身體重要器官,相對於頸椎X光照射,對身體內臟器官如甲狀腺影響較少。照一張標準之左手骨齡X光所接受之放射線劑量約0.0001-0.1mSV,相當於處在大自然環境自然輻射中20分鐘或坐飛機在高空中2分鐘之輻射劑量,是可被接受的。(Huda 1998) 

骨齡攝影檢查前應去除手上飾品,以免干擾指骨成像,雖然光暴露成像時間僅僅數秒鐘,如果無法配合的兒童不僅檢查時間延長,且在光攝影檢查如當時有移動假影、位置偏移等,以致需重複照射,不僅會增加輻射線暴露劑量,同時也無法提供良好的影像提供臨床治療的參考,因此需要家長協助陪同安撫小朋友接受檢查。 

骨齡X光片正確照法及兩種判讀方法

左手X光照射的骨齡評估,很重要的是X光片的正確拍攝及清晰度,正確照法必須注意下列事項:

(1)左手面向下,平放在片夾上,指頭外展,由手背向手掌方向照射。

(2)中指方向應保持與前臂之方向相同,成一直線。

(3)手指自然平放,不必緊壓片夾,拇指自然外展約30度角。

(4)X光照射管中心點,應對準中指第三指節之節結末端(約在手背正中心)

(5)X光照射管應垂直片夾照射,與片夾之距離76公分。

(6)X光之設定在45-60 kVp (依年齡略調整)

(7)X光照射範圍,包含橈骨與尺骨手腕側 3-4公分即足夠,不必太多。

目前國內判讀骨齡方法主要有兩種。第一種是Greulich-Pyle圖譜判讀(GP),自1959年發表後被廣為使用至今,其方法是用左手張開由手背向手心正照之X光片和標準之骨齡圖譜做比較。此圖譜中,男生有31個年齡圖譜(0-19),女生有27個圖譜(0-18),主要比對各骨逅(epiphysis)出現之時間及生長盤和鈣化骨頭之形狀變化,以最近似之標準骨齡圖譜做出骨齡判讀。 

此法主要缺點是主觀性強,正確的判讀需要經驗的累積及臨床病人生長發育資料之印證,沒經驗者不易做出正確判讀。此法是根據美國OhioCleveland地區1917-1942年間中上階層白人小孩之X光片做成的,很多學者都發現骨齡是有人種差異,不同人種應該有自己的骨齡標準,而不是用白人的圖譜來套用。雖說如此,用來預估青春期出現時間及推測最終身高的準確性還不錯,合乎臨床實用目的。台灣小兒內分泌科及 X光科醫師大部分均是以GP圖譜判讀骨齡,所需花費時間較短(平均0.9-1.4分鐘),適合門診實際應用,目前全世界仍以此法為主流。 

第二種為 Tanner and Whitehouse以計分法在1962-2001年間發展的骨齡判讀方法,由手掌30塊骨頭選出20塊,每個骨頭之發育個別定義出89個階段,分別給予不同之計分,分數加總對應到統計圖表可以算出骨齡。他們發現骨齡之成熟時間會隨時代進展而改變,標準版本也由1962年之TW1演變至1983TW22001年之TW3 

TW1,TW2主要使用的骨齡資料是來自1930-1960年代英國中下階層的兒童,TW3則是增加參考1990年歐洲及美國兒童之資料。TW3平均每張骨齡之判讀時間約為7.9分,比GP圖譜判讀1.4分多,目前主要使用於英國,美國76%兒科醫師仍使用GP圖譜判讀。TW法優點是明確定義每個骨頭之發育階段,使後續的研究有嚴格比較之標準。

骨齡評估區分六時期,關注重點有所不同

臨床醫師骨齡評估關注重點大致區分為六個時期:

(1)嬰兒期:女性從出生到10個月,男性從出生到14個月,以評估腕骨及橈骨骺為主。

(2)幼兒期:女性從10個月到2歲,男性從14個月到3歲,主要看手部長骨骨骺板的數目。

(3)青春期前期:女性從2歲到7歲,男性從3歲到9歲,主要評估指骨骨骺板的大小,未完全成型的尺骨、橈骨骨骺板。

(4)青春期早期與中期:女性從7歲到13歲,男性從歲到14 歲,主要評估遠端指骨(第一)和中間指骨(第二)指骨骨骺板的大小,在姆指骨與第一掌骨間的芝麻骨(sesamoid)是這個時期的重要參考點。

(5)青春期晚期:女性從13歲到15歲;男性從14歲到16歲,主要評估骨骺板與骨骼結合的程度。

(6)青春期後:女性從15歲到17歲;男性從16歲到19歲,以評估尺骨橈骨與其骨骺板結合程度為主 

當骨齡符合實際生理年齡時即為正常發育,當骨齡與生理年齡差異較大時,可判定為早熟或者晚熟,進一步分析造成異常的原因。骨齡的異常多半與內分泌有關,專業的兒童內分泌科醫師會根據孩子的年齡、身高、體重、身體質量指數(BMI)、營養狀態、潛在疾病、青春期發育的成熟度,綜合判斷骨齡是否符合整體表現,提供最適切的建議與治療。骨齡攝影檢查輻射劑量甚低,執行檢查時放射師也會適當地提供受檢者輻射防護,家長無需擔憂輻射的安全。

資料來源:    常春月刊
 
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中央流行疫情指揮中心今(20)日公布國內新增85,761例COVID-19確定病例,分別為85,720例本土個案及41例境外移入(27例為航班落地採檢陽性);另確診個案中新增49例死亡。指揮中心表示,今日新增之85,720例本土病例,為 40,942例男性,44,744例女性,34例調查中,年齡介於未滿5歲至90歲以上。個案分布為新北市(23,704例),桃園市(11,684例),臺北市(11,414例),高雄市(7,525例),臺中市(7,144例),臺南市(4,707例),新竹縣(2,762例),彰化縣(2,341例),屏東縣(2,270例),宜蘭縣(2,201例),基隆市(2,045例),新竹市(1,708例),苗栗縣(1,282例),花蓮縣(1,187例),雲林縣(1,009例),南投縣(730例),嘉義縣(679例),臺東縣(650例),嘉義市(366例),澎湖縣(169例),金門縣(131例),連江縣(12例)。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞說,今日新增49例本土病例死亡個案,為28例男性、21例女性,其中48人有慢性病,另外1人沒有慢性病、有打2劑疫苗;個案中有21例無疫苗接種。年齡介於30多歲至90歲以上,其中24人超過80歲,有3人年紀僅30多歲,2男1女,都沒有接種疫苗,有慢性疾病,包括神經系統,慢性腎病需血液透析等,染疫後有肺炎或呼吸衰竭併發症過世。




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